ENTREVISTA

El presidente de la República Tabaré Vázquez, le planteó a su sucesor Luis Lacalle Pou dos puntos para que aborde en su gobierno: un plan de obras para proteger la cuenca del río Santa Lucía estimado en U$S 150 millones y excluir de las vacunas o medicamentos de alto precio financiados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) a aquellos que, entre otras razones, no estén en los programas integrales de salud, en el catálogo de prestaciones y el formulario terapéutico aprobados por el Ministerio de Salud Pública.

Para Bruno Gili, socio de CPA Ferrere y uno de los autores —junto a otros técnicos y profesionales— del documento “Propuesta de agenda - Reforma de las Empresas Públicas”, ambos planteos son un “ejemplo” de “problemas” de gobernanza, institucionales y regulatorios que hay en el sector público.

“Me consta que hace años que OSE está discutiendo cómo financiar alguno de los proyectos vinculados a la potabilización del agua, a los riesgos medioambientales”, y que por tener una definición clara de cuál es su función, “tuvo limitaciones para estructurar financieramente procesos de inversiones a la misma vez que otras empresas públicas —algunas proveedoras de bienes y servicios relevantes, algunas en competencia— tomaron decisiones de inversión que no respetaban lo que era el debate sobre las capacidades financieras”, cuestionó Gili en diálogo con El País.

“¿Esto es una evaluación negativa sobre esas inversiones? No, pero los recursos son escasos y hay que tomar decisiones”, agregó.

—¿Es un problema que surge ahora?
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—Ocurre desde la época en que todas las decisiones las tomaba la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) con (Ariel) Davrieux (a la cabeza) a la época de (el gobierno de José) Mujica donde poco más que cada empresa pública hacía lo que quería, hasta la época actual donde el Ministerio de Economía en mayor coordinación con OPP intenta controlar el flujo de caja, pero con la visión de que no impactara en las finanzas públicas. Pero no se financió la mejora de la potabilización del agua.

Según Gili, cuando se mira la estructura de financiamiento de las empresas públicas, agencias del Estado o los ministerios directamente, “hay una cierta inconsistencia intemporal. No digo que todo se hizo mal, no digo que no ha habido mejoras, pero amerita una discusión de todo el sistema político del proceso de toma de decisiones sobre inversiones porque son relevantes. Si tenés restricciones financieras porque los gastos corrientes se van absorbiendo cada vez mayor porcentaje del presupuesto público” es “un buen punto para ver toda la problemática que está atrás”.

Para el técnico, el planteo sobre OSE que deberá tomar el próximo gobierno, “es una prueba de que el debate sobre la regulación del proceso de inversiones a través de los distintos instrumentos que el Estado tiene, tanto de cómo las ejecuta y cómo las financia es complejo y supone un nivel de coordinación bien relevante.

No puede ser el único criterio la necesidad de caja del Estado. Tengo que tratar de que se provean bienes y servicios de calidad a la población, haciendo que los mercados sean eficientes y competitivos, haciendo que los incentivos para la innovación estén y tratando de optimizar lo más posible el financiamiento. Cuanto más pueda hacer participar al sector privado en el financiamiento trasladándole riesgo, Uruguay tiene menos presión de déficit fiscal”.

"No tiene nada que ver con privatizar”, aclaró.

Por eso, la reforma propuesta “intenta quitarle grados de libertad a la política, que no hagan tomar malas decisiones porque los recursos son escasos”, afirmó.

Es que “los intereses de corto plazo de la política tienen muchos incentivos a priorizar algunos temas sobre otros, porque la política es la ciencia de gobernar tratando de ganar elecciones además. No siempre los intereses de la política de corto plazo son consistentes con los intereses de las decisiones técnicas intemporales”, añadió.

—¿Hay que tirar todo y empezar de nuevo entonces?
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—Uruguay no es que esté en cero. La reforma de todo lo que es vivienda es muy relevante (ver aparte). De hecho, la OPP en estos años intentó mejorar el sistema de información de inversiones en el país, pero esa tensión entre si son decisiones políticas o técnicas o una combinación de ambas, es lo que lleva a que un conjunto de profesionales y técnicos propongamos esos cambios.

Otro de los problemas que tiene el sistema de empresas públicas, según Gili, es que “hay organismos reguladores a los cuales se les ha ido quitando poder y hay que volver a empoderarlos”. Eso serviría para que “cuando hay competencia sea justa y cuando hay monopolio sean costos efectivos y no intereses espurios detrás de la tarifa”, afirmó.

Algo similar ocurre en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), sostuvo.

La “solicitud del presidente de introducir la discusión sobre los medicamentos de alto precio es otro ejemplo de problemas de gobernanza, regulación, de un sistema”, apuntó.

Lo que gasta el Estado en proporcionar —vía FNR— cierto tipo de medicamentos, es en realidad “la punta de un iceberg”, dijo Gili.

—¿Por qué dice eso?
—Por lo que implica en el gasto en salud. El Estado recauda los fondos de cada uno de los trabajadores y cada una de las empresas que contribuyen a financiar el Fonasa, pero además el sistema de salud tiene aportes de Rentas Generales de 1,2% del PIB (unos US$ 680 millones).

En total, Uruguay está gastando en salud entre 9% y 10% del PIB (entre      US$ 5.100 millones y US$ 5.700 millones aproximadamente), o sea que estamos a nivel de países desarrollados en términos relativos. En un país con restricciones financieras, el área salud tiene una asignación de recursos bastante relevante y parece razonable acotar la cantidad de plata que se está poniendo en salud, tanto en el sector público como el privado.

—¿Cómo se reduce ese gasto sin perder calidad de asistencia?
—Hay mucho para trabajar en eficiencia del sistema de salud, mucho. Antes de seguir poniendo recursos parecería razonable trabajar sobre eso. Cuando uno mira los indicadores tiene que ver cobertura, calidad, eficiencia y sostenibilidad del sistema.

Cuando miro el nivel de cobertura es muy amplio. Se puede pensar que hay ineficiencias porque hay más cobertura que gente, hay doble cobertura, hay cosas que no son claras y como es un Sistema Integrado Nacional de Salud no tiene ningún sentido que eso ocurra.

—¿Dónde puede haber más ineficiencias?
?—Cuando uno mira los datos de las instituciones de asistencia médica colectiva, de las 45 la mayoría tienen superávit y por lo menos hasta 2018, había 13 con déficit. Hay algo para resolver ahí, porque a cada uno se le pagan cápitas por el riesgo por el tipo de población que tiene.

¿Por qué algunas tienen déficit? Es un sistema integrado donde las prestaciones son únicas, pero tenemos mucha disparidad en consumo de medicamentos, en cantidad de médicos, retribuciones, utilización de infraestructuras. Ahí hay para poner un ojo.

En Uruguay la legislación no permite que haya un proyecto de Participación Público-Privada en el area médica (sí en servicios de alimentación, limpieza y algunos técnicos) como en otros países. Gili utilizó el ejemplo de España e Inglaterra donde se monta un hospital mediante PPP: “el privado se encarga de los médicos, todos los servicios y el Estado le paga por cumplimiento de servicios: cantidad de personas que atiende y calidad en la atención”. De esa forma, “se comparte el riesgo”, agregó.

Si bien por ley no se puede hacer de esa forma en Uruguay, para Gili el sistema de mutualistas es “como una PPP” pero sin compartir los riesgos.

—¿Cómo es eso?
—Es una PPP, en la cual las instituciones ofrecen atender al público, el Estado les paga una cápita por la cantidad de afiliados que tienen, les dice que tiene que dar estos servicios, no les dice mucho sobre el objetivo de salud y pone algunas metas.

El otro problema es que le paga siempre: si tiene superávit o déficit, si tiene mejor calidad en una o en otra. ¿Cuál es la virtud de una PPP? Se comparte el riesgo y hay un pago por disponibilidad. Si hago una ruta por PPP y el privado después no la mantiene, hay un pedazo que el Estado no le va a pagar. Eso busca que el que hace la obra tenga el incentivo a hacerla y gestionarla bien porque si no, no cobra.

Entonces, en salud tenemos una PPP, donde el sector privado presta buena parte del servicio, pero es un sistema con cero incidencia en la gobernanza, la prestación de los servicios. Es muy pobre la incidencia.

—¿Por qué considera que pasa eso?
—Por un problema de diseño institucional. El Ministerio de Salud Pública debería definir la política sanitaria del país, el presupuesto, los incentivos y luego una institución independiente, profesional, como si fuera un banco central del sistema de salud, debería controlar, regular que efectivamente todos los prestadores, incluido ASSE (que gestiona los hospitales públicos), cumplen con los estándares de eficiencia, de calidad y de las metas asistenciales.

Es una reforma de segundo ciclo del SNIS. Y necesariamente tiene que haber cooperación, no solamente competencia entre las instituciones, para definir cantidad de tecnologías, cantidad de institutos de medicina altamente especializada, gestión de ambulancias, etc.

No podemos resolverlo poniendo más plata. No discutiría solo los medicamentos de alto precio, porque eso es parte de algo mucho más grande.