Tema de Análisis

Órdenes y medicamentos, un debate eficiencia vs. equidad

En las sociedades modernas las demandas por servicios de salud son crecientes y por consiguiente también lo es el gasto asociado. Ello enfrenta a responsables de las políticas públicas en la materia, al doble desafío social de ser suficientemente eficientes y justos en la asignación de los recursos que dispone la sociedad para tales servicios.

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Farmacias tampoco podrán vender medicamentos por Internet o a través de call centers. Archivo El País.

El tema adquirió transcendencia en la consideración pública recientemente con la revelación de que el gobierno estudia modificaciones que permitan reducir gradualmente los tiques y las órdenes que pagan los pacientes por los medicamentos, tratamientos y consultas médicas.

Es una decisión que puede generar avances en cuanto a la equidad pero que tiene su contracara en una pérdida de eficiencia asociada.

Desde el punto de vista social, es recomendable alcanzar una solución con el mejor equilibrio entre estos dos objetivos generales.

Uruguay posee una larga historia de prestaciones solidarias para la cobertura de los riesgos de salud de la población.

La justicia social de este tipo de gasto puede abordarse desde dos dimensiones: el nivel de ingreso y el estado de salud. Por lo tanto, se puede hablar de redistribución desde los más ricos a los más pobres en riqueza material pero también se puede hablar de redistribución desde los más saludables y los menos saludables.

Las mutualistas y los seguros siguen el segundo concepto, por el cual todos los afiliados pagan y con ese fondo se financian los gastos que benefician los que necesitan el servicio.

Cuando se financia con un impuesto con tasas progresivas se logra una redistribución adicional pero que toma en cuenta el ingreso material de las personas sin importar si necesitan muchos o pocos servicios de salud.

En uno u otro caso el tema de los tiques y las órdenes forma parte del diseño del seguro, y si bien no hay una receta única para su fijación, es importante comprender el porqué de su existencia.

Se destacan cuatro aspectos que justifican la presencia de tiques y órdenes. En la industria de seguros se conoce como "riesgo moral" al problema por el cual una persona asegurada actúa en forma diferente que cuando no tiene el seguro. Al estar asegurado se pueden asumir mayores riesgos.

En el caso de la salud es un poco raro porque el daño es a uno mismo, pero si la asistencia y los medicamentos son totalmente gratuitos se relaja el compromiso por conductas preventivas como no fumar o beber en exceso, hacer ejercicios, etc.

El otro caso propio de la industria de los seguros o los mutuos es el de "selección adversa" por el cual un seguro que no es obligatorio lleva a que lo tomen solo los que tiene mayor probabilidad de tener que ejecutarlo.

Cuando la prima se cobra para cubrir los gastos efectivos el hecho que se anoten los más riesgosos hace que suba el precio. De esa forma se inicia una situación perversa porque cuanto más caro, los menos riesgosos prefieren cubrirse individualmente, pero al salirse del sistema de cobertura vuelve a subir la prima.

El ticket también permite evitar fraudes e ineficiencia en el gasto en medicamentos. Si el tique es muy bajo o gratis, se pueden solicitar medicamentos para su posterior comercialización.

Pero el tema más importante es la escalada en los costos de la salud que generaría la ausencia de un pago que opere como moderador del consumo.

Para incluir este tema en el análisis hay que hacer a un lado los casos de enfermedades y tratamientos que significan una desgracia y un sacrificio para las personas y pensar en los excesos que habitualmente se cometen en el consumo de medicamentos.

La gratuidad total facilitaría ampliamente el hábito de recurrir a determinados medicamentos (por ejemplo al llegar los fríos consumir mayor cantidad de antigripales, etc.) por lo que la única barrera de limitación sería la prescripción médica.

Pero, esa prescripción médica, que deriva de las consultas si no estuviesen limitadas por las órdenes generarían el mismo tipo de problemas.

Consultas gratis provocarían mayores visitas, en algunos casos para consultas no tan urgentes, con el encarecimiento de costos asociado en materia de administración, mayor dotación de personal y eventualmente más infraestructura.

Entendido el rol que cumplen los tiques y las órdenes, una vez decidida su presencia se debe buscar la forma administrativa para lograr el justo equilibrio entre los objetivos de justicia y eficiencia.

El sistema totalmente gratuito genera problemas. En el otro extremo un sistema con un porcentaje alto de ingresos proveniente de copagos también genera problemas. El término equilibrado debería rondar por los niveles actuales en el orden del 10% del total de ingresos.

En la evaluación hay que tomar en cuenta que siempre hay que limitar el consumo. Si no lo hace un precio hay que hacerlo administrativamente. Los precios tienen bajo costo de implementación pero generan injusticias que hay que administrarlas y para eso se incurre en costos adicionales.

El tratamiento administrativo y sin precios tiene costos altos y genera injusticias entre los que tiene más facilidad de acceso y los que tiene menor.

Es una discusión que está abierta y no tiene soluciones únicas ni definitivas. En el proceso de discusión se deben considerar todos los efectos y buscar el mayor equilibrio posible, ya que nunca se podrán resolver todos simultáneamente.

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